SINUSÍTIS ODONTÓGENAS

                          ANATOMIA DEL SENO MAXILAR

  

     El seno Maxilar o antro de Highmore tiene una forma de pirámide cuadrangular, de base interna y vértice externo.Como es natural, dada su forma en dicha cavidad se distinguen paredes, base, vértice y bordes.La pared anterior corresponde a la fosa canina donde se abre el conducto suborbitario y es muy delgada, pues apenas alcanza un milímetro de espesor.La pared superior es el lado opuesto de la cara orbitaria de la apófisis piramidal y lleva, por consiguiente, el conducto suborbitario, el cual con frecuencia comunica con esta cavidad.La pared posterior se corresponde con la fosa cigomática.La pared inferior es estrecha y esta en relación con las raíces de los dientes.

   La base es en realidad parte de la pared externa de las fosas nasales.En ella se encuentra el orificio del seno, cruzado por el cornete inferior, de cuyo borde se desprenden tres apófisis.De éstas la media oblitera la parte inferior del orificio del seno, dejando por delante del mismo una superficie donde desemboca el conducto lacrimonasal.

    El vértice esta vuelto hacia el malar, y se corresponde con el vértice de la apófisis piramidal.(1)

                                                  SINUSITIS ODONTÓGENA

   

    El seno maxilar constituye un territorio anatómico donde pueden confluir procesos patológicos de causas propias, rinógenas y odontógenas.En ocasiones el tratamiento etiológico de los procesos odontológicos evita que las infecciones se diseminen hasta esta región por continuidad.Por ello el odontólogo debe de ser capaz de conocer y tratar la patología sinusal de causa odontógena.

RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLOGÍA DEL SENO MAXILAR

    El seno maxilar o antro de Highmore se sitúa en el seno maxilar, siendo el mayor de los senos paranasales (frontal, etmoidal y esfenoidal).Alcanza su tamaño adulto cuando se ha formado la dentición permanente, siendo una cavidad virtual llena de gérmenes dentarios en el niño.En número de dos y generalmente asimétrico, suele tener prolongaciones o cámaras secundarias, lo que podría dar lugar a errores en la interpretación de radiografías, y como consecuencia a diagnósticos equivocados.

    Tiene forma de pirámide cuadrangular, cuya base es la pared medial del seno maxilar, formada por la pared externa de las fosas nasales, constituida por arriba por la apófisis unciforme del hueso etmoides, delante por el hueso lagrimal o unguis, detrás por la apófisis maxilar del hueso palatino, y debajo por el cornete inferior.En el meato medio por encima del cornete inferior desemboca el ostium de drenaje del seno y diferentes conductos de comunicación con los demás senos paranasales, que desembocan en el infundíbulo etmoideo.El vértice de la pirámide es externo y se sitúa en la apófisis cigomática del hueso maxilar, en su unión con el hueso malar.La pared anterior y externa se extiende en sentido caudocraneal desde la apófisis alveolar hasta el reborde orbitario, y desde la abertura piriforme hasta el hueso malar; en  ella se encuentra el orificio infraorbitario y la inserción de los músculos mímicos.La tuberosidad del maxilar forma la pared dorsal, limitando con la fosa pterigopalatina.El techo es un hueso papiráceo que forma el suelo de la órbita, el canal y el conducto infraorbitario.

   El suelo del seno maxilar esta formado por la apófisis alveolar y palatina del hueso maxilar superior, entrando en relación con las raíces de los dientes llamados antrales, (segundo premolar y primer molar superior), aunque podría relacionarse tambien con los demás molares en particular cuando hay retenciones del tercer molar superior.En ocasiones la extracción prematura de estos dientes origina una gran neumatizacion del seno, relacionándose directamente con la mucosa bucal o quedando separado por una fina lámina ósea.

    La vascularizacion se lleva a cabo por medio de ramas de la arteria maxilar interna, que se anastomosa con la arteria infraorbitaria.El retorno venosos se realiza por medio de la arteria facial, esfenopalatina y plexo pterigoideo.La inervación sensitiva produce de la rama maxilar, (ramos dentarios anteriores, medios, posteriores y  del nervio infraorbitario).La inervación vegetativa se realiza por ramos del ganglio esfenopalatino.El drenaje linfático se realiza a través del ostium hacia los nódulos retrofaríngeo, importante en la extensión de procesos malignos, la porcion posterior de la pirámide nasal, la epifarínge y la cadena yugular interna.La pared anteroexterna drena hacia los ganglios submandibulares y cervicales superficiales.La capacidad del seno maxilar varia de acuerdo a su neumatizacion y se cifra en torno a los 15 ml.Las funciones del seno maxilar son las mismas que las de las fosas nasales:Olfatoria, respiratoria, defensiva, fonatoria y refleja, contribuyendo a disminuir el peso  del cráneo.El seno maxilar igual que la mucosa nasal y demás senos paranasales, se encuentra revestido por un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células caliciformes formadoras de moco.La mucosa se continua por un tejido conectivo rico en fibras, y finalmente por el periostio.En la pared medial del seno se producen corrientes ciliares que transportan las secreciones hasta el ostium de salida, las lesiones e infecciones de la mucosa pueden producir retención de las secreciones, través del ostium se realiza la correcta ventilación y vaciado de las secreciones, su obstrucción sea por inflamación, lesión o desplazamiento mucoso, produce hipoxia disminuyendo la actividad ciliar y favoreciendo el crecimiento bacteriano.

    INFECCIÓNES DEL SENO MAXILAR: SINUSITIS

    La sinusitis es la inflamación de la mucosa del seno.Según exista afectación de uno, varios o todos los senos paranasales se le denomina sinusitis, polisinusitis, o panisinusitis.

    Los factores que influyen en el desarrollo de una sinusitis comprenden la resistencia del huésped, y la cantidad y virulencia de los gérmenes.

CAUSAS ODONTÓGENAS

    La directa relación anatómica de los dientes antrales y el seno maxilar hacen que determinadas enfermedades dentarias, en general, de origen infeccioso, provoquen una infección sinusal de carácter  fundamentalmente crónico.En otras ocasiones diversas alteraciones propias del seno maxilar, (quistes no secretorios, mucoceles y pinceles que derivan del epitelio del antro) pueden originar odontalgias de origen sinusal sin patología dentaria diagnosticable, que serán objeto de consulta por parte del paciente y de interconsulta por el especialista en otorrinolaringología.

    El origen odontogeno de la sinusitis maxilar se debe a:

    Periodontitis crónica, periodontitis apical aguda supurada, osteítis crónica, quistes odontógenos radiculares y dentígeros (ocasionados por inclusiones dentarias) retenciones dentarias ectópicas y heterotópicas, yatrogenia (exodoncia, endodoncia, implantologia, cirugía ortognatica, etc...)

SINUSITIS ODONTÓGENAS

    La sinusitis es una inflamación de la mucosa de los senos paranasales.El 10% de las sinusitis maxilares tiene causa odontógena.En su mayoría suelen ser causa de un proceso crónico dentario unilateral.Es importante un correcto diagnostico ya que la eliminación de la causa conduce a la curación del proceso.

ETIOPATOGENIA

    La causa mas frecuente de las sinusitis maxilares es la periodontitis crónica.La infección de la cámara pulpar de dientes antrales, en la que se desarrolla una necrosis pulpar consecutiva a una caries o por un mecanismo retrogrado puede conducir de manera larvada o brusca a la destrucción del suelo del seno maxilar, de modo que el granuloma dentario se encuentra en contacto con la mucosa del seno.Existen otras maneras de producción a través de un mecanismo de continuidad, a partir de comunicaciones vasculares entre el suelo del seno y el ápice dentario o el granuloma establecido, o bien desde los canales óseos por los que se extiende la infección.La periodontitis apical aguda supurada de los dientes antrales originada por una pulpitis supurada y la celulitis aguda pueden irrumpir de forma masiva en la cavidad del seno, o drenarse por medio de vasos linfáticos estableciendo un empiema sinusal que es una colección purulenta de instalación brusca que obliga a un drenaje urgente, si no se trata conduce a inflamaciones crónicas del seno maxilar. Los abscesos subperiosticos de dientes no relacionados con el seno directamente pueden producir una sinusitis.Asimismo una osteomielitis, o una osteítis postextracción pueden conducir a una inflamación de la mucosa sinusal.La existencia de dientes sin vitalidad pulpar sensibles a la percusión suelen ser indicativo de un granuloma periapical, mientras que las bolsas periodontales profundas en dientes vitales lo son de patología  del alveolo dentario como causa de la sinusitis maxilar odontógena.Los quistes radiculares y dentígeros, por retenciones dentarias suelen rechazar la mucosa del seno extendiéndose dentro de este, y su cápsula se adhiere a la mucosa, siendo difícil la exéresis sin lesión de esta.

 

    Es muy importante tener en cuenta las posibles causas yatrógenas que pueden producir ocasionalmente sinusitis odntógenas como:

    Sobreextensión del relleno en tratamientos endodónticos de dientes antrales.La infraobturacion de los conductos radiculares fue el 89% de los casos de sinusitis maxilar odontogena hallada en un estudio realizado por Sato en 2001.

  

     Apicectomias y legrados periapicales excesivos.

   

    Accidentes y complicaciones de la exodoncia, introducción de un ápice fracturado en el seno o debajo de la mucosa, perforación de la mucosa con maniobras de luxación con elevadores, exodoncia de dientes retenidos (caninos, premolares y terceros molares superiores)

 

   Técnicas de implantes poco cuidadosas

                                                        FORMAS CLÍNICAS

    Según su forma de presentación clínica, pueden clasificarse en sinusitis agudas, crónicas y empiemas sinusales.

SINUSITIS MAXILAR AGUDA

   

  Depende de la virulencia del germen agresor y de la obstrucción del ostium de drenaje.Las sinusitis maxilares agudas casi nunca son de causa odontógena.La etiología mas frecuente es la alérgica, viral y bacteriana, y con frecuencia de origen polimicrobiano.

  

   

  Las manifestaciones clínicas son la producción de dolor violento localizado en el punto sinusal y también irradiado hacia la órbita, región  frontal, malar y alveolar de tipo neuralgiforme, pulsátil o punzante que se acompaña de cefaleas difusas.Estos dolores se intensifican mediante el esfuerzo corporal, al toser, o al aplicar calor.Es frecuente que el paciente se queje de dolor periodontal en la zona afectada sin que se pueda detectar un diente responsable del cuadro.Existe inflamación de los tejidos blandos infraorbitarios.

   

  

  Otro síntoma frecuente de la sinusitis es la secreción catarral purulenta unilateral, la descarga nasal primero puede ser fluido y luego se torna purulenta.La exploración rinoscopia anterior muestra un edema y enrojecimiento de los cornetes nasales y presencia de secreciones mucopurulentas en el meato medio.Ello produce un signo subjetivo traducido por cacosmia, que es una alteración del sentido del olfato por lo que se perciben olores fétidos sin que exista el estímulo adecuado, sobre todo por las mañanas asociándose con voz nasal y tos persistente.

  

  

   Presenta signos de afectación sistémica como hipertérmia, aumento de la velocidad de sedimentación y leucocitosis.La inspección de la hipofarínge revela un trayecto mucopurulento a lo largo de la pared faríngea posterior, lo que ocasiona expectoración o deglución de las secreciones repercutiendo sobre los órganos de vecindad: Faringitis, dispepsias, traqueobronquitis, enteritis.

  

   

  Cuando se observa una fístula bucoantral sondeable, las secreciones pueden drenarse a través de ella, y en ocasiones se manifiesta por un prolapso de la mucosa enrojecida del seno que hace protrusión en forma de hongo.Las manifestaciones radiológicas de las sinusitis maxilares agudas son de opacificacion difusa unilateral del seno maxilar afectado

SINUSITIS CRÓNICA

    Es un proceso inflamatorio que dura desde 3 semanas a 3 meses, en el que puede hallarse alguna anormalidad anatómica o estructural del seno maxilar que hace que se mantenga el cuadro.

   

    Esta forma clínica suele ser tributaria de las sinusitis de causa odontógena, en la que es frecuente que transcurran con pocos síntomas.Puede faltar el síndrome doloroso o traducirse en ligeras hemicráneas.Cuando se produce una agudización del proceso el dolor se acentúa.Puede faltar la supuración , aunque son visibles pequeños focos de pus a la exploración del meato y cornetes.Es frecuente la oclusión nasal del lado afectado: no obstante, el síndrome nasal característico es la rinitis vasomotora que se caracteriza por escozor nasal, y obstrucción nasal seguida por estornudos paroxísticos que producen una rinorrea acuosa y epifora, quedando libre la obstrucción.

  

    Si existe fístula bucoantral el paciente nota el reflujo de líquidos desde la cavidad bucal y también pueden observarse lesiones mucosas en forma de pólipos rosados.Si la situación inmunitaria del paciente es buena y no existe componente rinógeno son frecuentes las evoluciones asintomáticas.En estos casos la sinusitis odontógena suele limitarse a la región del suelo del seno, y el diagnóstico es, generalmente casual, durante una exploración rutinaria, o en el curso de una exodoncia.

 

     En ocasiones la virulencia de los gérmenes junto con la depresión inmunológica del paciente, provoca que los focos infecciosos sinusales viertan gérmenes al torrente circulatorio produciendo cuadros de vecindad o incluso manifestaciones a distancia como son: Faringítis, laringitis, bronquiectasias, infecciones óticas, astenia, dolores musculares, etc.…

EMPIEMA DEL SENO

    Se produce por la acumulación purulenta en el seno, que surge por la irrupción masiva de pus, y alteraciones del transporte de las secreciones por obliteración del ostium y paralización de la actividad ciliar.Esta acumulación produce un aumento de la presión sinusal extremadamente doloroso, observándose edema de mejilla e infraorbitario muy acusado.En la exploración radiológica se observan niveles hidroaéreos que se modifican con los movimientos de la cabeza. (2)

                                                

PRINCIPALES CAUSAS DE SINUSITIS DE ORIGEN DENTAL

 
    Las infecciones dentarias son responsables de una proporción significativa de casos de sinusitis que varia entre el 5 y el 45% del total. Las principales condiciones bucodentales que pueden producir sinusitis son: periodontitis periapical aguda (absceso periapical) y la agudización de periodontitis periapical crónica, quistes odontogénicos infectados, las comunicaciones oro-sinusales, los cuerpos extraños sinusales y la enfermedad periodontal. (3)

ABCESO PERIAPICAL – AGUDIZACIÓN DE PERIODONTITS PERIAPICAL CRÓNICA

    La historia clínica de una sinusitis aguda debida a la descarga de un absceso periapical en el seno es más corta que la de una sinusitis aguda de origen no dentario. Los síntomas se hacen aparentes en pocas horas más que en días y la odontalgia normalmente precede al comienzo de la sinusitis. Los gérmenes responsables suelen ser anaerobios originados en el absceso periapical y habitualmente el absceso suele extenderse hacia la mejilla produciendo edema facial, lo cual es muy poco habitual en las sinusitis agudas no dentarias. Las radiografías periapicales y la ortopantomografía confirmarán el origen de la infección. En estos casos la terapéutica debe ir dirigida a tratar también el diente infectado, procurando realizar un drenaje de la colección purulenta bien a través del diente o realizando la exodoncia.

QUISTES ODONTOGÉNICOS INFECTADOS

    Los quistes que se infectan pueden afectar al seno maxilar y originar sinusitis. Suele tratarse de quistes radiculares o dentígeros asociados a los dientes cercanos al seno maxilar. La clínica y la radiología panorámica confirmaran su existencia. El tratamiento irá dirigido hacia la quistectomía y el drenaje del material purulento con una cobertura antibiótica adecuada.

                                               COMUNICACIÓNES OROSINUSALES

Las comunicaciones orosinusales suelen estar asociadas a factores traumáticos previos. Este proceso es más frecuente cuando existe patología periapical, una neumatización grande del seno maxilar o un molar aislado. Por ello en estos casos la exodoncia debe hacerse con sumo cuidado; no obstante, en algunas ocasiones es imposible evitar la comunicación con el antro. Aunque algunas de las comunicaciones se cierran espontáneamente, es difícil predecir su evolución. El cierre de la comunicación en las primeras 48 horas reduce las posibilidades de infección y de desarrollo de cambios crónicos en la mucosa del seno maxilar. Como regla general debemos examinar bien todos los dientes maxilares posteriores extraídos por si existen indicios de que se haya podido producir una comunicación oro-sinusal. Así, encontrar pequeñas láminas de hueso o fragmentos de mucosa adherida a los ápices son indicios de que se ha podido producir. En estos casos lo confirmaremos diciéndole al paciente que intente echar aire con la nariz tapada y observando si aparecen burbujas en el alveolo de extracción. Si no se diagnostica la comunicación o el tratamiento inicial fracasa, la fístula oroantral se hace crónica. Al mes de iniciada, el trayecto fistuloso estará totalmente epitelizado y no habrá posibilidades de cierre espontáneo. El paciente puede presentar síntomas de alteración del gusto o del olfato, el paso de alimentos y bebidas desde la boca a la cavidad nasal, síntomas de sinusitis crónica, etc. o puede estar asintomático. Los defectos mayores suelen producir menos sintomatología ya que permiten el drenaje del seno, mientras que los defectos pequeños tienen más posibilidad de obstruirse y producir síntomas de sinusitis. El único signo de la comunicación puede ser un pequeño orificio en el reborde alveolar o puede existir un defecto obvio asociado a la formación de tejido de granulación o incluso a un pólipo que protruye. También puede haber pus visible drenando hacia la cavidad oral a través de la fístula.

CUERPOS EXTRAÑOS

Durante un tratamiento odontológico se puede introducir en el seno maxilar cuerpos extraños tales como restos radiculares durante las exodoncias, material de relleno de conductos en los tratamientos endodóncicos o implantes. Algunos de estos materiales son inertes tales como las puntas de gutapercha o de plata o los implantes de titanio, y no siempre que se introducen originan una reacción en el seno. Por ello, en ausencia de síntomas no será necesario realizar ningún tratamiento, no obstante, si se desarrolla una sinusitis aguda o crónica, ésta no se resolverá satisfactoriamente hasta que no se eliminen los elementos extraños.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

    Se han descrito procesos crónicos de sinusitis maxilar en situaciones de enfermedad peridontal avanzada de los premolares y molares superiores con afectación de la furca. También se ha demostrado una relación entre la presencia de enfermedad peridontal activa y el engrosamiento dé la mucosa sinusal. No obstante, debido a lo común de ambas enfermedades es difícil establecer una relación etiológica clara. (3)

                                     ANATOMÍA PATOLÓGICA

  

  El cambio patológico en la sinusitis crónica es la proliferación celular y suele ser irreversible.La mucosa se torna blancuzca, gruesa e irregular, con formación de seudopólipos, microabcesos y tejido de granulación y cicatricial, ocupando la cavidad del seno, reduciendo su tamaño, y obstruyendo el ostium de drenaje.Las formas anatomopatológicas de la sinusitis maxilar son las siguientes:

    Hiperplasia edematosa

    Granulomatosa edematosa

    Granulomatosa fibrosante

    Tipo mixto

    Sinusitis alérgica (eosinófilos y células plasmáticas)

    En general los hallazgos de la biopsia son aislados en el punto de la toma, por lo que no suelen ser definitivos en cuanto al estado general de la mucosa. (2)

                                                                                   

MICROBIOLOGÍA

   

    En general existe una infección mixta tanto de gérmenes aerobios como anaerobios.La mayoría de las sinusitis odontógenas son tributarias de un proceso crónico dentario, por lo que los gérmenes suelen ser formas gramnegativas.A medida que se mantiene la infección y se cronifica, el espectro bacteriano se amplia, y la proporcion de bacterias anaerobias aumenta.Los microorganismos hallados con mayor frecuencia son: Streptococcus pneumoniae(35%), haemophilus influenzae(20,35%), y Streptococcus pyogenes (10%).Las infecciónes por hongos (Aspergillus) ocurren en los estados de depresión inmunológica, en los que podrían establecerse complicaciones como encefalitis o celulitis orbitarias, que se instauran en pacientes jóvenes, siendo por otro lado, extremadamente infrecuentes.

DIAGNÓSTICO

    Aunque el diagnóstico suele ser complejo al principio, los indicios previos se obtienen de la realización de una correcta anamnesis.Existe una historia de obstrucción nasal y catarro purulento con deglución de la supuración.Son típicos los dolores dentales en la región afectada y los antecedentes dentarios.Es importante dirigir el interrogatorio hacia los síntomas dolorosos siempre indefinidos difusos y al hacer esfuerzos.

    La exploración clínica debe orientarse as una inspección de la cara, cavidad bucal, faringe y fosa nasal anterior.Deben explorarse y palparse los puntos de emergencia del nervio trigémino y el punto sinusal.La evidencia de que la sinusitis es de origen dentario es la presencia de una fístula bucoantral, o un prolapso en forma de pólipo en la mucosa bucal.En el caso de sospecha de una comunicación debe realizarse el signo el soplo, en el que al realizar una maniobra de Valsalva el aire escapara por la fístula; en ocasiones, el resultado negativo puede ser falso, puesto que la fístula puede estar ocluida por coágulos o pólipos, por ello el sondaje muy cuidadoso y sin forzar con una sonda fina roma es mas seguro.

   

    La exploración mediante rinoscopia anterior se practica con una especulo nasal, iluminación potente  y puntual y la instilación de un vasoconstrictor local (fenilefrina al 0.25%).Revela edema y enrojecimiento de la mucosa nasal( Rodete de Kaufmann) y la presencia de secreción purulenta en la fosa nasal afectada y en el meato medio, que se observa después del aspirado, y que aumenta con el movimiento de la cabeza hacia el lado sano (signo de frankel), cuando se sospecha del diagnóstico, se realizara una toma de muestra de moco mediante el acceso nasal directo o por punción diameática para el estudio bacteriológico, cultivo y antibiograma.

  

    La rinoscopia posterior permite observar las secreciones mucosas y muco purulentas descendiendo por la rinofaringe, el paciente refiere una sensación edematosa faríngea por inflamación del tejido linfoide.

  

   En la diafanoscopia o transiluminación de los senos paranasales, puede observarse una ausencia de iluminación orbitaria al introducir una fuente de luz en el interior de la cavidad bucal con boca cerrada y oscuridad ambiente, aunque es frecuente que los resultados de esta prueba sean inespecíficos.

  

   El diagnóstico radiológico de los senos maxilares se basa en la extremada radiotransparencia cuando están correctamente neumatizados.Toda alteración patológica produce una eliminación del aire que se manifiesta por disminución de radiolucidez u opacificacion del seno sin destrucción ósea, niveles hidroaéreos o engrosamiento de la mucosa de más de 4 mm.La radiografía periapical informa sobre posible patología dentaria en continuidad con el seno.La radiografía panorámica y la proyección occipitonasal (Waters), informan sobre la existencia de opacificaciones parciales o totales debidas a un proceso agudo en su fase inicial o al engrosamiento de las paredes del seno por pólipos.Cuando existe acumulación de líquido (empiema, hematoma ) se observan niveles hidroaéreos que se modifican al varias la posición de la cabeza cuando están poco organizados.Otras proyecciones a valorar son la de Grashey,Blondeau y laterales.

   

    En casos de complejidad diagnóstica para establecer un diagnóstico diferencial al sospechas de procesos neoplásicos o quistes de gran tamaño será de utilidad la tomografía computarizada.Resulta muy útil para observar la extensión del proceso hacia el hueso etmoidal, vértice de la órbita y fosa pterigopalatina.La gammagrafía ósea permite la evaluación de procesos óseos con gran sensibilidad en las tres dimensiones del espacio.Es un gran medio de diagnóstico ayudando a diagnosticar incluso la causa alérgica o purulenta de la sinusitis.Permite la localización y evaluación de la actividad ósea asociada con alveolitos en tiempo real, valorando la evolución terapéutica conservadora del proceso causal.

   

    La resonancia magnética permite la diferenciación entre estructuras blandas, tejido adiposos, muscular, conjuntivo  y vasos.Puede observarse la inflamación en partes blandas, aunque es limitada para el diagnóstico de quistes y empiemas.

  

     La endoscopia o rinofaringoscopia flexible permite la valoración de la naturaleza y características de la mucosa y del ostium, identificando anomalias anatómicas y estructurales que podrían favorecer la aparición de sinusitis.Ofrece la posibilidad de obtener muestras de tejido con control visual para su estudio bacteriológico e histopatológico, los pequeños quistes mucosos, restos extraños y raíces pueden eliminarse con esta técnica.

TRATAMIENTO

    El tratamiento de la sinusitis odontógena consiste en la eliminación de los factores etiológicos, y del proceso inflamatorio producido.Si se difiere el tratamiento, la membrana de recubrimiento será poco resistente a la infección.La transición hacia un estado crónico ocurre en un promedio de 15 días empeorando el pronóstico y la evolución.Por ello los objetivos se basan en erradicar el germen del seno, aliviar los síntomas y mejorar el drenaje del seno afectado.

TRATAMIENTO MÉDICO

    Se realiza como tratamiento de choque con el objetivo de paliar la infección, cuando existen síntomas de afectación general (fiebre) y como complemento a los tratamientos etiológicos dentarios.En los primeros momentos de la fase aguda se utilizan métodos encaminados a disminuir la inflamación y recuperar el drenaje:Inhalaciones, aerosoles, vasoconstrictores nasales y antihistamínicos por vía general.Es correcto utilizar apósitos calientes y húmedos asociados a tratamientos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios con el objetivo de reducir el edema.Cuando la infección es evidente se administran antibióticos sistémicos durante 10 a 15 días.En ausencia de cultivos se comenzara con penicilina, aminopenicilina y amoxicilina-ácido clavulánico (2g/día) ya que el espectro bacteriano coincide con el de las infecciones odontógenas en general.Si hay ausencia de respuesta clínica en 72 horas, se llevara a cabo el cambio de antibiótico.En los casos en los que se diagnostique la presencia de hongos se iniciara tratamiento con anfotericina B. Cuando existen componentes alérgicos pueden instaurarse corticoides tópicos.

TRATAMIENTO DENTARIO CAUSAL

    Consistirá en realizar tratamiento de conductos, apicectomia, o extracción dentaria con alveoloplastía y cierre plástico mucoso.La elección de uno u otro método se realizara a juicio del odontólogo según la destrucción dentaria o complicación asociada.Si el diagnóstico implica la presencia de una raíz o cuerpo extraño requiere la extirpación quirúrgica con acceso al seno .Cuando se comprueba la existencia de una fístula con pólipos a la cavidad bucal deben ser legrados cuidadosamente, respetando la mucosa intrasinusal.En estos casos es frecuente observar la precencia de pus, por lo que será necesario realizar lavados periódicos con soluciones salinas hasta revertir el proceso.En este momento es cuando se realizara la obturación plástica de la fístula.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

    Puede realizarse una antrostomia intranasal con el objetivo de crear un drenaje.Esta indicado cuando el tratamiento etiológico y conservador médico no ha dado resultados satisfactorios taladra con un trocar la pared nasal lateral, debajo del cornete inferior, a unos 3 cm distalmente a la apertura piriforme.Se coloca un drenaje con el objetivo de garantizar la ventilación, facilitar lavados y obtener material de cultivo.Las sinusitis maxilares crónicas son lesiones irreversibles de la mucosa de larga evolución, que han sido desde antaño subsidiarias de la intervención radical de Caldwell-Luc, que consiste en la apertura amplia de la pared anteroexterna del seno, extirpación y legrado mucosos, y fenestración hacia el meato nasal inferior según la técnica de Boenninghaus.El objetivo del tratamiento era la curación por cicatrización, los inconvenientes de la técnica eran pérdida del epitelio ciliado,sinequias cicatriciales, lesión del nervio infraorbitario, lesión del plexo dentario superior, etc.Por ello en 1957 Obwegeser y Tschamer la abandonan a favor de un tratamiento que conservara el órgano y la función.Ello fue corroborado posteriormente por múltiples autores.Pudo demostrarse que tras eliminar la causa odontógena, conseguir ventilación y drenaje, reestableciendose el transporte mucociliar, incluso las hiperplasias inflamatorias crónicas evolucionaban satisfactoriamente.(2)

                                                       CONCLUSIÓN

   

    El trabajo comienza hablando acerca de la anatomía de esta cavidad neumática, que es el seno maxilar o antro de Highmore, la cual es indispensable conocer a la perfección para así poder entender la fisiología y etiopatogenia de la sinusitis de origen odontógeno, cuando la causa es esta, los autores coinciden en que al tratar la etiología dental la mayoría de las ocasiones quedara resuelto el problema.Es de suma importancia también el comprender las funciones que desempeña esta cavidad, las cuales son las mismas que las de las fosas nasales:Olfatoria, respiratoria, defensiva, fonatoria y refleja, contribuyendo a disminuir el peso  del cráneo.El seno maxilar se encuentra revestido por un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células caliciformes formadoras de moco.La mucosa se continua por un tejido conectivo rico en fibras, y finalmente por el periostio.En la pared medial del seno se producen corrientes ciliares que transportan las secreciones hasta el ostium de salida, comprendiendo  esto, si se lesiona o infecta la mucosa se pueden producir retención de secreciones.La obstrucción del ostium sea por inflamación, lesión o desplazamiento mucoso, produce hipoxia disminuyendo la actividad ciliar y favoreciendo el crecimiento bacteriano.Conoceremos a la sinusitis como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, las sinusitis maxilares son de origen odontógeno solo en el 10% de los casos, en el trabajo se mencionan los órganos dentarios antrales que son la segunda premolar y el primer molar superiores, sin embargo puede haber relación con cualquier molar superior, la mayor parte de las ocasiones las sinusitis son provocadas por procesos infecciosos de estos órganos dentarios debido a la cercanía de los mismos, como diseminación bacteriana por una necrosis pulpar, periodontitis apical supurativa, enfermedad periodontal, quistes odontógenos infectados, cuerpos extraños como restos radiculares y comunicaciones bucoantrales entre otras causas pueden ser la etiología de una sinusitis maxilar.Se especifican las formas clínicas de sinusitis maxilares las cuales debemos conocer bien dado a que las características clínicas son muy particulares en cada una y así poder reconocer en clínica a lo que nos enfrentamos.Primero tenemos la sinusitis maxilar aguda que casi nunca es de origen odontógeno, es con frecuencia de origen polimicrobiano, tendremos siempre un dolor violento localizado en el punto sinusal que irradia hacia la órbita y otros puntos anatómicos, los dolores se intensifican mediante el esfuerzo corporal, y con frecuencia existirá secreción catarral purulenta unilateral.Se presentaran signos de afectación sistémica como hipertermia y leucocitosis.Cuando observamos una fístula bucoantral sondeable, las secreciones pueden drenarse a través de ella y radiologicamente observaremos opacificacion difusa unilateral del seno maxilar afectado.La segunda es la sinusitis maxilar crónica que es un proceso inflamatorio que dura de 3 semanas a 3 meses, esta si es más común por causa odontógena, y es frecuente que transcurra con pocos síntomas.Puede no haber dolor, puede faltar la supuración, aunque son visibles pequeños focos de pus en la exploración del Meato y Cornetes.Frecuentemente habrá oclusión nasal del lado afectado, cuando este proceso es odontógeno y el paciente no se encuentra inmunologicamente deprimido la sinusitis suele afectar solo el piso del seno y evolucionar asintomaticamente.El diagnóstico en ocasiones es de manera casual durante una revisión rutinaria, o durante el curso de una exodoncia.Si el sistema inmunitaria se encuentra debilitado pueden presentarse manifestaciones a distancia al verter los focos infecciosos gérmenes al torrente circulatorio:Faringitis, laringitis e infecciones óticas entre otras.La tercera forma clínica mencionada por la literatura es el Empiema del seno, que es una acumulación purulenta que surge por la irrupción masiva de pus y alteraciones del transporte de las secreciones por obliteración del ostium y paralización de la actividad ciliar.Es un cuadro extremadamente doloroso y habra presencia de edema infraorbitario y de la región geniana.Mencionamos tambien detalles sobre anatomía patológica donde la  mucosa se torna blancuzca, gruesa e irregular, con formación de seudopólipos, microabcesos y tejido de granulación y cicatricial, ocupando la cavidad del seno, reduciendo su tamaño, y obstruyendo el ostium de drenaje.Hablamos sobre la microbiologia de estos procesos donde por lo general habrán gérmenes mixtos aerobios y anaerobios.La mayoría de las sinusitis odontógenas se deben a un proceso crónico dentario, por lo que los gérmenes suelen ser formas gramnegativas. Los microorganismos hallados con mayor frecuencia son: Streptococcus pneumoniae (35%), haemophilus influenzae (20,35%), y Streptococcus pyogenes (10%).Las infecciones por hongos (Aspergillus) ocurren en los estados de depresión inmunológica, aunque es muy poco frecuente.En cuanto al diagnóstico, debemos realizar una correcta anamnesis siempre indagando sobre las características clínicas antes mencionadas de las distintas sinusitis maxilares .La exploración clínica debe orientarse as una inspección de la cara, cavidad bucal, faringe y fosa nasal anterior.Deben explorarse y palparse los puntos de emergencia del nervio trigémino y el punto sinusal.Se especifican claramente los distintos métodos de diagnóstico complementarios con los cuáles contamos hoy en día como el signo del soplo, maniobra de Valsalva, el sondaje con una sonda roma y fina en presencia de fístula, rinoscopias tanto anterior como posterior, diafanoscopia, imagenología, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas entre otros más, conforman un arsenal de medios diagnósticos complementarios que nos ayudaran a dar con el diagnóstico correcto ante cualquier duda.Y finalmente el tratamiento, el cual consiste en la eliminación de los factores etiológicos, y del proceso inflamatorio producido.Lo encontramos divido en pasos, primero el tratamiento médico,en la fase aguda se utilizan métodos encaminados a disminuir la inflamación y recuperar el drenaje:Inhalaciones, aerosoles, vasoconstrictores nasales y antihistamínicos por vía general. Cuando ya es evidente la infección se deben administrar antibióticos sistémicos durante 10 a 15 días.Si no tenemos el cultivo se comenzara con penicilina, aminopenicilina y amoxicilina-ácido clavulánico (2g/día) ya que el espectro bacteriano coincide con el de las infecciones odontógenas en general.Si no hay respuesta en 72 horas debemos cambiar el antibiótico, y en caso de diagnosticar presencia de hongos deberemos administrar anfotericina B. Procederemos con el tratamiento dentario causal, el cual consistira en el tratamiento de  conductos, apicectomia, o extracción dentaria con alveoloplastía y cierre plástico mucoso.La elección de uno u otro método se realizara a juicio del odontólogo según la destrucción dentaria o complicación asociada.Finalmente tenemos el tratamiento quirúrgico  el cual estará indicado cuando el tratamiento etiológico y conservador médico no este dando  los resultados esperados.Consiste en taladrar con un trocar la pared nasal lateral, debajo del cornete inferior, a unos 3 cm distalmente a la apertura piriforme y se coloca un drenaje con el objetivo de garantizar la ventilación, facilitar lavados y obtener material de cultivo, este procedimiento quirúrgico es una antrostomia intranasal y el objetivo es precisamente obtener un drenaje de la cavidad. Las sinusitis maxilares crónicas son lesiones irreversibles de la mucosa de larga evolución, que han sido tratadas intervención quirúrgica de Caldwell-Luc, donde se realiza la apertura amplia de la pared anteroexterna del seno, se lleva a cabo extirpación y legrado de la mucosa, y fenestración hacia el meato nasal inferior según la técnica de Boenninghaus.El objetivo del tratamiento era la curación por cicatrización, los inconvenientes de la técnica eran pérdida del epitelio ciliado,sinequias cicatriciales, lesión del nervio infraorbitario, lesión del plexo dentario superior, etc.Por ello en 1957 Obwegeser y Tschamer la abandonan a favor de un tratamiento que conservara el órgano y la función.Ello fue corroborado posteriormente por múltiples autores.Pudo demostrarse que tras eliminar la causa odontógena, conseguir ventilación y drenaje, reestableciendose el transporte mucociliar, incluso las hiperplasias inflamatorias crónicas evolucionaban satisfactoriamente.

ANEXOS

1.DR.FERNANDO QUIROZ GUTIÉRREZ.ANATOMIA HUMANA.EDITORIAL PORRUA MÉXICO PÁG.101

2. DR MANUEL DONADO.CIRUGÍA BUCAL, PATOLOGÍA Y TÉCNICA.TERCERA EDICIÓN.EDITORIAL MASSON.PÁGINAS. DE LA 617 A LA 627.CAPÍTULO 32

3. RODRIGUEZ RECIO CLÍNICA.http://dentalrodriguezrecio.com/eeb/info.php?id=8#